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Employeur et police

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Responsable

   
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Personne assurée

Coordonnées

   
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Lieu de travail

 

Répartition en % de l'activité

   
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Données salariales

   
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Autres indications

L’assuré(e) touche-t-il/elle une rente ou une indemnité journalière?

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail

   
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Reprise du travail


   
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Nombre d’absences liées à la maladie (12 derniers mois)

   
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Traitement

Premier médecin/hôpital


   
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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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Remarques

Remarque à l’assurance

Caractères restants:

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Envoyer et imprimer

          
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Aide pour l’utilisation

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Sunet-Helpdesk 041 455 43 12
(Lu-Ve: 08:00 – 12:00 / 13:00 – 17:00)


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Accident LAA:
Visana Service des prestations LAA 031 357 87 87
(Lu-Ve: 08:00 – 17:00)

Assurance d’indemnités journalières pour maladie:
Visana Centre de prestations 031 357 88 00
(Lu-Ve: 08:00 – 17:00)

Version: 23480