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Responsable

   
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Autres indications

Autre assureur

L’assuré(e) touche-t-il/elle une rente ou une indemnité journalière?

   
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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Jusqu'à quand l'assuré a-t-il travaillé pour la dernière fois avant l'accident?

   
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Information relatives aux faits

Caractères restants:

   
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Lésion

Lésion principale

   
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Blessure 1

   
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Blessure 2

   
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Traitement

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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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Accident LAA:
Visana Service des prestations LAA 031 357 87 87
(Lu-Ve: 08:00 – 17:00)

Assurance d’indemnités journalières pour maladie:
Visana Centre de prestations 031 357 88 00
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Version: 23480